國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家醫(yī)療保障局的職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定，即“三定”方案相繼公開(kāi)。中國(guó)機(jī)構(gòu)編制網(wǎng)在11日正式發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》(簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)，明確了國(guó)家醫(yī)保局的職責(zé)范圍和機(jī)構(gòu)組成。《規(guī)定》顯示，國(guó)家醫(yī)保局為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，為副部級(jí)，內(nèi)設(shè)7個(gè)機(jī)構(gòu)，11項(xiàng)主要職責(zé)。5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌。

　　至此，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域三部門(mén)的分工職能已全部明確。其中，國(guó)家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)深化醫(yī)改、開(kāi)展人口監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)對(duì)人口老齡化、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理辦法并監(jiān)督實(shí)施等；國(guó)家藥監(jiān)局負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械和化妝品的注冊(cè)、質(zhì)量、上市后風(fēng)險(xiǎn)管理等；國(guó)家醫(yī)保局則負(fù)責(zé)“三保合一”、組織制定藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)、招標(biāo)采購(gòu)政策等。

　　可以明顯看出，國(guó)家醫(yī)保局集中了此前分散在國(guó)家發(fā)改委、人社部、原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的定價(jià)、支付和采購(gòu)等職能。未來(lái)，這個(gè)“史上最強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)”將從多個(gè)角度，直接影響藥企，甚至一舉一動(dòng)都會(huì)關(guān)乎企業(yè)命運(yùn)。

　　醫(yī)保局成為醫(yī)藥市場(chǎng)最大的購(gòu)買(mǎi)方

　　今年3月13日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案正式發(fā)布，明確組建國(guó)家醫(yī)療保障局。

　　新組建的醫(yī)療保障局不是掛靠在某一個(gè)部門(mén)下，而是一個(gè)統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，可以整體協(xié)調(diào)支付體系，因此被業(yè)內(nèi)人士稱為“史上最強(qiáng)勢(shì)醫(yī)保局”。

　　新成立的醫(yī)療保障局合并了人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)；原屬于國(guó)家衛(wèi)健委(原衛(wèi)計(jì)委)新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)；原屬民政部的醫(yī)療救助職責(zé)；原屬國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)。

　　也就是說(shuō)，醫(yī)保局擁有擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施；監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金；完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)；組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施；監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等職責(zé)。

　　可以看出，國(guó)家醫(yī)保局能主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保目錄等市場(chǎng)準(zhǔn)入；將采取藥品中標(biāo)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式直接決定藥價(jià)；擁有從源頭控制費(fèi)用的權(quán)利，對(duì)于此前用量大的藥品、輔助用藥將有直接的控制權(quán)等。

　　國(guó)家醫(yī)保局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)包括辦公室、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司、待遇保障司、醫(yī)藥服務(wù)管理司、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司、基金監(jiān)管司和機(jī)關(guān)黨委(人事司)。涉及“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的兩個(gè)重頭內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)為醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司、醫(yī)藥服務(wù)管理司。

　　醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司的職責(zé)為擬訂藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實(shí)施，推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

　　這將預(yù)示著，從2001年公立醫(yī)院正式實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)開(kāi)始至今已逾近18年的藥品集中采購(gòu)，將從衛(wèi)計(jì)委中徹底分出，由新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局來(lái)承擔(dān)。國(guó)管平臺(tái)的上市，基本上意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)將會(huì)逐步、循序漸進(jìn)地納入監(jiān)控之中。

　　一直以來(lái)，我國(guó)在探索改革藥品采購(gòu)方式的道路上不斷努力。

　　2017年，福建省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)的藥品采購(gòu)和物價(jià)部門(mén)的醫(yī)療價(jià)格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價(jià)、保”三者聯(lián)動(dòng)，并以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)，推進(jìn)藥品采購(gòu)改革，開(kāi)展了歷時(shí)18天的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)最高限價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)，同時(shí)，創(chuàng)造性的設(shè)置了非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄，并對(duì)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)掛網(wǎng)藥品按“四通用”(即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規(guī)格”、“通用包裝”)編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性，通過(guò)三輪談判及競(jìng)價(jià)，產(chǎn)生了四個(gè)價(jià)格(不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)、省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格、各片區(qū)二次議價(jià)確標(biāo)價(jià)格)，基本實(shí)現(xiàn)了降價(jià)目標(biāo)。

　　此次醫(yī)保局的思路似乎是在更高程度上借鑒了福建經(jīng)驗(yàn)。

　　有業(yè)內(nèi)人士曾言，藥品集中采購(gòu)，歷來(lái)是一個(gè)社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)，隨著2015年7號(hào)文及70號(hào)文的推進(jìn)，藥品集采從整體上來(lái)看，在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但仍然存在許多的問(wèn)題。

　　因此，此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標(biāo)采購(gòu)，一方面體現(xiàn)了“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)操盤(pán)”，另一方面，也是在現(xiàn)實(shí)醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標(biāo)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，分層次合理補(bǔ)償，以實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益最大化。

　　原來(lái)的衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢(shì)已然土崩瓦解，“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將正式接管藥品市場(chǎng)流通、銷(xiāo)售最終價(jià)格的決定權(quán)。藥品采購(gòu)，將正式步入醫(yī)保操盤(pán)新時(shí)代。

　　醫(yī)保支付集中體現(xiàn)三大功能

　　醫(yī)保局的另一個(gè)重頭內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥服務(wù)管理司的職責(zé)為擬訂醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實(shí)施。擬訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議和支付管理、異地就醫(yī)管理辦法和結(jié)算政策。組織推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。組織開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。

　　“根據(jù)當(dāng)前的改革要求和形勢(shì)，醫(yī)保支付要集中體現(xiàn)權(quán)益保障、質(zhì)量保證和基金平衡三大功能。”國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫回憶，五六年前有過(guò)一段時(shí)間，關(guān)于醫(yī)保結(jié)算方式改革的研討非常密集。近兩年來(lái)，又出現(xiàn)了頻繁的醫(yī)保支付方式改革的討論。“這意味著對(duì)同一命題改革的深化和認(rèn)識(shí)的提升。”他認(rèn)為，在過(guò)去，醫(yī)保支付更加強(qiáng)調(diào)基金平衡；現(xiàn)在，則要在實(shí)現(xiàn)基金平衡的同時(shí)，更加注重集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)中的價(jià)值追求和成本選擇。

　　從醫(yī)保制度的社會(huì)功能來(lái)看，醫(yī)保支付有兩個(gè)含義，即待遇支付和費(fèi)用支付。醫(yī)保的待遇支付即對(duì)參保人權(quán)益保障的規(guī)定，包括是否實(shí)現(xiàn)了基本保障、是否做到了化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等，是醫(yī)保制度的靈魂所在。待遇支付應(yīng)該經(jīng)過(guò)法制化并基本定形，從而讓全民有一個(gè)基本的穩(wěn)定的預(yù)期，最終達(dá)到權(quán)益保障以及維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的制度目標(biāo)。醫(yī)保的費(fèi)用支付即醫(yī)保對(duì)參保人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付，其核心是如何替參保人獲得一個(gè)有效的服務(wù)和適宜的價(jià)格。

　　陳金甫指出，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)魚(yú)龍混雜，有效與無(wú)效并存，更嚴(yán)峻的是由于扭曲的利益機(jī)制作用，存在劣幣驅(qū)除良幣的現(xiàn)象。醫(yī)保支付如果不把有質(zhì)量的購(gòu)買(mǎi)放在首位，損失的不僅是參保人的錢(qián)，更有可能是生命。當(dāng)然這并不是說(shuō)醫(yī)保要負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，而是說(shuō)在代表消費(fèi)者或者消費(fèi)者集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)時(shí)，要以質(zhì)量為價(jià)值導(dǎo)向，并將之嵌入醫(yī)保績(jī)效評(píng)價(jià)與管理措施中。醫(yī)保要始終為參保人追求質(zhì)量保證，為制度可持續(xù)性發(fā)展追求基金平衡。

　　平衡是社會(huì)良性發(fā)展的最基本法則。醫(yī)保支付平衡的實(shí)現(xiàn)有兩個(gè)層級(jí)，一是籠子，即預(yù)算管理和總額控制；二是路子，即支付機(jī)制，適應(yīng)不同服務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值體現(xiàn)的付費(fèi)方式，如按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。

　　從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)保支付方式有幾個(gè)基本遵循：不能偏離總額預(yù)算；一種支付方式并不能實(shí)現(xiàn)一招通用；支付應(yīng)用工具并不復(fù)雜，關(guān)鍵是每一個(gè)工具要有環(huán)境匹配、技術(shù)支持并用對(duì)地方，不同工具間要進(jìn)行系統(tǒng)性配套和功能協(xié)同。新一輪醫(yī)保支付方式改革不能止步于原有的理念，糾纏于不同方式選擇，或者受利益集團(tuán)所操控和誤導(dǎo)，必須堅(jiān)持改革方向，抓住改革時(shí)機(jī)。

　　國(guó)家衛(wèi)健委體改司監(jiān)察專員賴詩(shī)卿透露，國(guó)家醫(yī)保局的首要職責(zé)，不是控費(fèi)，而是開(kāi)展戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和臨床用藥的價(jià)格管理。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保基金支付藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的計(jì)算基準(zhǔn)。即將出臺(tái)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是價(jià)格管理的關(guān)鍵。

　　向“醫(yī)藥分開(kāi)”目標(biāo)更近了一步

　　早在2009年的醫(yī)改方案中，國(guó)家就提出了醫(yī)藥分開(kāi)的改革目標(biāo)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方藥銷(xiāo)售占國(guó)內(nèi)藥品零售總額的80%以上，醫(yī)院處于買(mǎi)方市場(chǎng)的壟斷地位，致使數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)在市場(chǎng)上沒(méi)有議價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。

　　此外，我國(guó)醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式采取按項(xiàng)目支付，醫(yī)生存在過(guò)度診療、大處方、青睞高價(jià)藥現(xiàn)象，以獲得灰色收益，并與醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方式一致。醫(yī)院缺乏降低醫(yī)療、藥品費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束作用非常有限，盡管各方呼吁醫(yī)藥分開(kāi)多年，但推進(jìn)的速度較慢。

　　直到近兩年醫(yī)藥分家、處方外流才真正開(kāi)始。

　　2017年2月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào))指出，“門(mén)診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥”。

　　有專家表示，在新的醫(yī)保付費(fèi)制度下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的績(jī)效考核必然會(huì)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變：由過(guò)去通過(guò)過(guò)度診療、大處方、開(kāi)高價(jià)藥為醫(yī)院帶來(lái)較大效益，轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠碓\療、少開(kāi)藥、開(kāi)性價(jià)比高的藥，為醫(yī)院帶來(lái)較好的效益。在新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)和約束下，醫(yī)院自然會(huì)產(chǎn)生主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格、少開(kāi)藥的內(nèi)生動(dòng)力。

　　這就為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”提供了具有可操作性的政策基礎(chǔ)。而長(zhǎng)期以來(lái)靠藥品高定價(jià)、渠道空間大拉動(dòng)銷(xiāo)售的傳統(tǒng)藥品營(yíng)銷(xiāo)方式也將被顛覆，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)行為將產(chǎn)生革命性影響。

　　2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))。要求“各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式”。

　　文件明確提出“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。”

　　隨著統(tǒng)管“招標(biāo)、醫(yī)保、藥價(jià)”的國(guó)家醫(yī)保局明晰了各部門(mén)的職能，醫(yī)藥分開(kāi)將加速推進(jìn)，國(guó)家醫(yī)保局也注定要在醫(yī)改進(jìn)程中發(fā)揮巨大作用。接下來(lái)，它的每個(gè)動(dòng)作都將影響著醫(yī)藥人的命運(yùn)。