國(guó)家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)，征求意見稿對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、形式、內(nèi)容、法律責(zé)任等進(jìn)行了明確，在監(jiān)管方式中引入信用管理，情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這標(biāo)志著首部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺(tái)。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與協(xié)議藥師的監(jiān)督與管理進(jìn)行了規(guī)定，還首次對(duì)參保人個(gè)人義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定，同時(shí)也明確了懲罰措施。

　　上述“懲戒”中一個(gè)重點(diǎn)方向便是打擊“騙保”行為。而在國(guó)家醫(yī)療保障局重點(diǎn)打擊“騙保”的同時(shí)，各地方力度也不減。如4月13日，廣西“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)；安徽省霍邱縣要求所有醫(yī)保協(xié)議零售藥店在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　在北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣看來(lái)，此前騙保處罰力度不構(gòu)成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而且醫(yī)保基金的落實(shí)和管理涉及多個(gè)部門，一旦涉及多部門就會(huì)出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，而隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的成立以及各項(xiàng)政策的推進(jìn)，這一問(wèn)題將逐漸得到解決。

　　監(jiān)管加碼

　　國(guó)家醫(yī)療保障局成立之后，相應(yīng)在機(jī)構(gòu)設(shè)置中設(shè)立了“基金監(jiān)管司”，目的就在于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，進(jìn)而全面推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障的監(jiān)管制度建制。《征求意見稿》顯示，其包括的范圍有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局表示，出臺(tái)上述《征求意見稿》是為加強(qiáng)醫(yī)療保障法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益。

　　征求意見稿提出，醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、協(xié)議管理醫(yī)師藥師、參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)管，并對(duì)監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容等進(jìn)行明確。

　　根據(jù)征求意見稿，醫(yī)療保障行政部門根據(jù)違法違規(guī)情形有權(quán)作出警告、沒(méi)收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)(藥)師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單、移送有關(guān)行政部門等處罰。

　　《征求意見稿》提出，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得組織或參與偽造變?cè)熳C明材料騙取、侵占、挪用醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含可單獨(dú)執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)及藥師、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)，均不得偽造變?cè)焯幏健⒉v、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金。

　　值得注意的是，《征求意見稿》首次對(duì)參保人個(gè)人義務(wù)進(jìn)行了明確規(guī)定，包括持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購(gòu)藥并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租(借)給他人；不得偽造變?cè)熳C明材料騙取醫(yī)療保障基金等。

　　對(duì)于騙保的個(gè)人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，視情節(jié)嚴(yán)重程度處二倍以上五倍以下罰款。若偽造變?cè)炱睋?jù)、處方、病例等騙保，將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過(guò)12個(gè)月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　本次意見監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國(guó)務(wù)院及地方各醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，以及符合相關(guān)條件的第三方機(jī)構(gòu)，檢查方式包括飛行檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、人大監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等。

　　在史立臣看來(lái)，騙保處罰力度不構(gòu)成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而如果直接吊銷資質(zhì)，肯定沒(méi)有零售藥店再敢輕易冒險(xiǎn)。國(guó)家醫(yī)療保障局現(xiàn)在進(jìn)行統(tǒng)籌，將改善以往各部門互相扯皮的狀態(tài)，可以對(duì)醫(yī)療保障基金統(tǒng)一管理。

　　打擊“騙保”風(fēng)暴掀起

　　4月15日，一位醫(yī)藥行業(yè)資深人士表示，從此次出臺(tái)的《征求意見稿》看，其中重點(diǎn)是對(duì)于違規(guī)使用醫(yī)療保障金的處罰力度，這也是國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)的政策延續(xù)，亦是為創(chuàng)新藥等騰挪出更多的醫(yī)保空間。

　　2月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布了2018年醫(yī)療保障領(lǐng)域主要指標(biāo)情況數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，共追回醫(yī)保資金10.08億元。各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)27.20萬(wàn)家，查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機(jī)關(guān)127家。

　　而在國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)中地方醫(yī)保新聞一欄，“欺詐騙保”也是高頻詞匯。

　　實(shí)際上，在國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)上述《征求意見稿》的同時(shí)，各地方也在積極打擊“騙保”，尤其是針對(duì)零售藥店中用醫(yī)保卡套現(xiàn)或購(gòu)買非醫(yī)療物品的行為。為了防止“醫(yī)保卡”變身“購(gòu)物卡”，安徽、河北等全國(guó)多地已經(jīng)將食品及日用百貨等非醫(yī)療品撤出藥店經(jīng)營(yíng)范圍。套刷醫(yī)保基金倒賣非藥品，受到重點(diǎn)檢查。

　　如安徽省出臺(tái)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙保行為。舉報(bào)核實(shí)后，最高可獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元。涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等。

　　安徽省霍邱縣召開全縣動(dòng)員會(huì)，決定在全縣范圍內(nèi)開展醫(yī)保協(xié)議零售藥店規(guī)范經(jīng)營(yíng)簽約專項(xiàng)行動(dòng)，要求所有醫(yī)保協(xié)議零售藥店要在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　4月15日上午，泰州市醫(yī)保局工作人員對(duì)藥店進(jìn)行檢查，檢看其是否有違規(guī)使用醫(yī)保卡購(gòu)買保健品的行為。據(jù)了解，醫(yī)保定點(diǎn)藥店只允許經(jīng)營(yíng)藥品、“械字號(hào)”醫(yī)療器械、“消字號(hào)”醫(yī)用消毒類用品、“保健食品”標(biāo)志保健類的商品，除此以外都不能經(jīng)營(yíng)。

　　對(duì)于用醫(yī)保卡套現(xiàn)等行為，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授劉鈞指出，每個(gè)人一個(gè)賬戶，管理成本是相當(dāng)高的，容易處于松散管理狀態(tài)；當(dāng)個(gè)人賬戶積累增多，這部分錢易導(dǎo)致定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡刷食品、日用品等行為用來(lái)套現(xiàn)。

　　不過(guò)，也有零售藥店行業(yè)人士指出，在零售藥店套刷醫(yī)保卡這一問(wèn)題上，藥店只是充當(dāng)了其中一個(gè)角色，提供了套刷醫(yī)保卡的環(huán)境，真正決定使用醫(yī)保卡的還是進(jìn)店的顧客。究其原因，一方面是法律意識(shí)的淡薄，另一方面則是醫(yī)保卡個(gè)人賬戶有效使用率不高，資金滯冗嚴(yán)重。

　　上述零售藥店行業(yè)人士稱，管理部門或放開個(gè)人使用限制，提高個(gè)人賬戶資金的使用效率，也將有助于從根本上杜絕“套刷”“套現(xiàn)”亂象。

　　如2019年2月，四川省醫(yī)療保障局等四部門印發(fā)《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用有關(guān)政策的通知》，調(diào)整、完善了城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶使用的有關(guān)政策，個(gè)人賬戶資金在原支付范圍基礎(chǔ)上，可擴(kuò)大用于支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的費(fèi)用。