一位腦梗病人在住院期間，花費的6萬多元的醫藥費里，竟有2.5萬多元存在重復用藥、不合理用藥、不合理檢查等問題……這是岳陽市醫保部門近日發現的一家醫院過度醫療的案例。

　　今年9月以來，湖南省岳陽市引入醫保“第三方評審服務”，通過智能醫保審核系統和專業人員審查，向部分醫院的過度醫療行為“開刀”。

　　醫保支出費用高 外行監管內行問題凸顯

　　記者從岳陽市人社局醫保處獲悉，近年來，岳陽市醫保基金運行基本平穩，岳陽市醫保參保人員156萬多人，近五年累計征繳醫保基金51億多元。然而，岳陽醫保支出費用高、住院率高、大額檢查費用高的問題也較為嚴峻。

　　岳陽市人社局醫保處處長易惠軍說，目前，岳陽市直參保人員在定點醫院住院率較高，達到了24%，且患者次均費用增長較快，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫療費用支出高，而個別醫療機構違規套取醫保基金，一些醫院濫用藥、過度醫療等問題嚴重，導致醫保基金日漸“吃緊”。

　　易惠軍告訴記者，由于醫保部門真正懂醫的工作人員并不多，工作人員只能根據人工抽查、到醫院巡視等方式，來檢查醫院是否存在掛床騙保等問題，監管缺位的問題比較明顯。

　　為了改變“外行監管內行”的尷尬局面，2015年9月，岳陽市醫保第三方支付評審服務中心正式掛牌運行，中心由廣州中公網醫療信息科技有限公司設立，以政府全權委托服務的形式，獨立進行醫保基金審核評價及參保人服務等工作。

　　地方醫保創新引入“第三方支付評審服務”

　　近日，記者在岳陽市醫保第三方支付評審服務中心看到，打開智能醫保評審系統，可以調出岳陽市任何一家醫保定點醫院的醫生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫院的診療信息及醫療費用信息。

　　據中公網醫療信息科技有限公司負責人孫迪草介紹，第三方支付評審中心系統上線改變了原來簡單粗放的審核方式，審核系統會對數萬份單據進行自動審核，查出5%到8%的醫療機構違規單據，對有爭議的單據中心將進行人工審核。目前，中心有30多名具備醫學、藥學、計算機學等專業知識的工作人員。孫迪草說，工作人員利用智能醫保審核系統進行檢查，通過大數據技術手段，對每一筆醫保費用進行審核，對確認的違規醫保報銷款，認真查找原因，及時糾正，核減醫保基金不合理支出。