[基本醫(yī)療服務(wù)不能商業(yè)化，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入恰逢其時(shí)。第三方機(jī)構(gòu)在這里即指醫(yī)患保利益相關(guān)人之外的專業(yè)機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療信息技術(shù)公司]

　　2015年末，國(guó)家五部門發(fā)文，要求控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。2016年初，財(cái)政部部長(zhǎng)撰文提出健全醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、報(bào)銷比例調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度以及其他相關(guān)因素合理掛鉤的科學(xué)調(diào)整機(jī)制，給出了一個(gè)強(qiáng)烈的聲音——改革與創(chuàng)新是中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展突破重重障礙的必由之路。

　　建立綜合治理機(jī)制迫在眉睫

　　部門化的行政能力有限，建立綜合治理機(jī)制迫在眉睫。醫(yī)療保障即指人人享有可及、安全且付得起的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　實(shí)現(xiàn)可及性需要完善家庭醫(yī)生和分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)安全性需要規(guī)范和評(píng)價(jià)診療行為，付得起即指基本醫(yī)療服務(wù)水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，這是評(píng)價(jià)醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的定量指標(biāo)。2015年，復(fù)旦大學(xué)發(fā)布《我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)預(yù)測(cè)及治理研究》報(bào)告，預(yù)測(cè)2015年人均醫(yī)療費(fèi)用年度增長(zhǎng)率約為14.33%~18.24%，高于人均GDP(2013年值)8.97個(gè)百分點(diǎn)，長(zhǎng)此下去將引發(fā)越來越多的社會(huì)問題。

　　在清華大學(xué)中國(guó)醫(yī)療保障指數(shù)中，集合科技進(jìn)步、人口老齡化、人均GDP、社會(huì)平均工資、居民家庭平均消費(fèi)支出、CPI等多個(gè)變量，研制出的“人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)”等于地方人均GDP的1.17%。該指標(biāo)對(duì)全國(guó)的評(píng)估為0.611,12個(gè)城市的評(píng)估情況參差不齊，發(fā)現(xiàn)有些地方經(jīng)濟(jì)水平不高，但三甲醫(yī)院收費(fèi)水平向發(fā)達(dá)地區(qū)看齊，因此指標(biāo)偏離度很高，看病貴的問題在這類地區(qū)一定很突出，單純用行政手段控制幾個(gè)環(huán)節(jié)很難實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

　　中國(guó)亟待基于健康大數(shù)據(jù)建立綜合治理機(jī)制，具體方法為：第一，運(yùn)用人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)界定地方醫(yī)療費(fèi)用水平和增長(zhǎng)率，進(jìn)而做出相關(guān)預(yù)算，高出的部分即控費(fèi)降費(fèi)空間；第二，運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)方法從醫(yī)院行政、醫(yī)療費(fèi)用等多方面做減法；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)用DRG-pps的方法評(píng)價(jià)和補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)；最終，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，在厘定費(fèi)率為工資總額的8%(6%+2%)和征繳率90%以上、醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷比例為70%(三個(gè)目錄內(nèi)為80%)、個(gè)人自費(fèi)比例為30%(三個(gè)目錄內(nèi)為20%)的條件下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)(醫(yī)藥護(hù)技和醫(yī)院)、患(參保人和受益人)、保(醫(yī)保基金和財(cái)政)各個(gè)利益相關(guān)人的長(zhǎng)期合作與共贏。

　　第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入恰逢其時(shí)

　　基本醫(yī)療服務(wù)不能商業(yè)化，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入恰逢其時(shí)。第三方機(jī)構(gòu)在這里即指醫(yī)患保利益相關(guān)人之外的專業(yè)機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療信息技術(shù)公司。原因在于：

　　一是專業(yè)性要求。運(yùn)用人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)需要各地及其全國(guó)的歷史數(shù)據(jù)，運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)方法需要病案原始數(shù)據(jù)，運(yùn)用DRG-pps醫(yī)保結(jié)算方法需要醫(yī)療資源消耗數(shù)據(jù)，這類機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有建立專家?guī)旌驮\療規(guī)則、用藥標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策知識(shí)庫的能力，完成醫(yī)療過程智能審核與監(jiān)控流程軟件設(shè)計(jì)、上線和長(zhǎng)期日程維護(hù)的能力，管理醫(yī)療醫(yī)保信息和處理大數(shù)據(jù)的能力，作為乙方與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)訂立長(zhǎng)期聯(lián)合共建協(xié)議，并得到地方財(cái)政購買服務(wù)的稅收優(yōu)惠和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。