天津的做法是將公立醫(yī)院運(yùn)營由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助三個渠道，變?yōu)榉��?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。

　　熱氣騰騰的狗不理包子奉上，別急著流口水，我們來說說殺氣騰騰的天津藥品價格政策。

　　今天，天津傳來消息，該市將采集全國藥品最低中標(biāo)價，并以季度為周期實(shí)行動態(tài)調(diào)整，將價格調(diào)整為全國最低。

　　“沒有最低，只有更低”才是常態(tài)

　　其實(shí)，此話不太準(zhǔn)確。從全國招標(biāo)趨勢上看，只有更低，沒有最低；從技術(shù)層面分析，要看調(diào)整的頻度和頻次，北京市一年一調(diào)，天津三月一調(diào)，遼寧沒說周期，但根據(jù)文件理解，只要有最低價，馬上調(diào)整省級中標(biāo)價，浙江采集全國最低價格沒說時段只有采購批次，浙江遼寧才可怕。

　　早在2013年北京基藥標(biāo)中標(biāo)結(jié)果出來，要進(jìn)行價格左右聯(lián)動的文件與此同時下發(fā)，點(diǎn)蒼鶴就預(yù)感到真正的威脅并非來自招標(biāo)環(huán)節(jié)（我稱之為價格中），而 在于中標(biāo)后可能面臨的價格調(diào)整（我稱之為價格后），包括各種形式的二次議價、左右聯(lián)動，還有更具有隱蔽性的帶量采購及藥品實(shí)施零差價之后衍生的明折暗扣。

　　分析事物不能只看靜態(tài)，要看動態(tài)，不穩(wěn)定因素才是最大的隱患！

　　“價格中”與“價格后”，后者更具殺傷力

　　天津政策對于藥品價格的不穩(wěn)定因素主要不是采集最低價（因?yàn)楣潭�為三月一調(diào)整，是固定的）。而是大家都忽略的取消藥品加成后如何彌補(bǔ)虧空？這才是“價格后”，有可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和市場波動的不穩(wěn)定因素。

　　在上周及上上周的文章，點(diǎn)蒼鶴多次分析研判安徽的帶量采購，其中值得關(guān)注的一個政策是，藥品取消加成之后的虧損，其實(shí)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠商砍價，用 醫(yī)保支付價的方式轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這個政策是否能夠維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，我們還有待觀察，但基本的設(shè)計(jì)在理論上是行得通的。此外，還通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來增加醫(yī)院的收入，這也是應(yīng)該看得到的收入增量。

　　取消藥品加成后的虧空將會轉(zhuǎn)移到藥企身上

　　然而，我們在天津的政策里，更多看到的是不穩(wěn)定的政策依靠更加不穩(wěn)定的因素來支撐，變數(shù)相當(dāng)大。

　　天津的做法是將公立醫(yī)院運(yùn)營由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助三個渠道，變?yōu)榉��?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。服務(wù)收費(fèi)通過調(diào)整完善診斷、治療、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查等醫(yī)療價格政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。而政府補(bǔ)助，則有相應(yīng)的前提條件：

　　凡取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格補(bǔ)償率達(dá)到均衡的醫(yī)院，按照確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)組織推動改革。凡取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格補(bǔ)償率未達(dá)到 均衡的醫(yī)院，可按照《中華人民共和國價格法》等有關(guān)規(guī)定增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整項(xiàng)目，組織推動改革。對承擔(dān)重大公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公立專科醫(yī)院，按照確定的 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償率仍達(dá)不到均衡的，增加財政預(yù)算撥款，組織推動改革。

　　注意以上政策的關(guān)鍵詞：“組織推動改革”，也就是說，萬一醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品零差率后入不敷出，有關(guān)部門再更加不同情況「組織推動改革」，具體如何改？以后再說吧！

　　二次議價：下降20%-30%

　　因此，結(jié)合天津政策中允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與企業(yè)二次議價并且上下聯(lián)動、價格就低不就高的文件精神，可以推斷，由于缺乏安徽帶量采購那種默許醫(yī)院明著砍價的機(jī)制，對藥企而言，天津的二次議價才是最大的隱患。

　　安徽普降15%是彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，而天津沒有醫(yī)保支付轉(zhuǎn)移的過渡，大膽推測，醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%的損失將在后面的二次議價中彌補(bǔ)回來，并且，在 此基礎(chǔ)上，暗扣和返利也將會變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取利益的方式，從全國的行情來看，通過商業(yè)公司劃走或返還的空間在5%-10%左右，由此看來，藥價下降 20%-30%是必然的。

　　這還沒完。

　　藥房托管、公辦民營帶來的市場變化

　　此外，文件允許「對經(jīng)營不善的公立醫(yī)院可采取托管、公辦民營等形式進(jìn)行改革。」或?qū)⒋蚱婆f有的醫(yī)療和商業(yè)配送格局。藥房托管，托管方一定會通過某些 方式伸手向企業(yè)要利潤。而公辦民營，這名字聽著就覺得奇怪，既然是公辦，就是非營利，而民辦，不追求利潤如何存活？簡直是奇葩一朵。總而言之，市場變數(shù)加 大！

　　可以預(yù)見，未來的天津公立醫(yī)院，將會以此作為尚方寶劍加快自身藥事管理及體制改變的步伐，藥企的利益還將進(jìn)一步被蠶食。

　　綜上，藥企除了要接受三月一降價的現(xiàn)實(shí)以外，還得有不可預(yù)知的二次議價的心理準(zhǔn)備，但比安徽稍稍幸運(yùn)的是，二次議價還具有很大的彈性空間，符合某些企業(yè)善于「暗箱操作」的套路。降價大潮來臨之際，自求多福吧！