盡管歷經(jīng)多次、多方博弈，目前“二次議價”依舊處于違規(guī)的界定范疇。從今年全國“兩會”以來，許多業(yè)內(nèi)人士都隔空喊話表達(dá)對“二次議價”的態(tài)度。近日，國家衛(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度司副司長孫陽在一次會議上公開表示，堅決反對“二次議價”。

　　與此同時，孫陽還強(qiáng)調(diào)，相關(guān)部委正在制定《建立藥品價格談判機(jī)制試點工作方案》，對專業(yè)藥品、獨家產(chǎn)品建立多方談判機(jī)制，醫(yī)院按照談判結(jié)果采購藥品。這是衛(wèi)計委方面第二次公開表達(dá)對放開“二次議價”政策的“不松口”。

　　實際上，“二次議價”爭論的焦點有兩個：一是由誰來主導(dǎo)議價?主管部門、醫(yī)院還是第三方機(jī)構(gòu);二是議價所得如何分配?是讓利給患者還是醫(yī)院。

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認(rèn)為，“二次議價”可以推行，但前提是收入不能只用于醫(yī)院，還要與患者共享。

　　“二次議價”架空招標(biāo)

　　長期以來，“二次議價”在我國并不合規(guī)。從2014年開始，相關(guān)方開始力爭“二次議價”合法化。

　　2010年，由原衛(wèi)生部和國務(wù)院糾風(fēng)辦聯(lián)合簽發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》第三十六條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價”。

　　2013年，醫(yī)藥行業(yè)傳言我國將對藥品招標(biāo)規(guī)范進(jìn)行改良，相關(guān)部門制定的方案將“不得二次議價”改為“允許二次議價”。從此，推動“二次議價”合法化的步伐始終未停止。

　　2013年4月出臺的《關(guān)于推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革的若干意見》要求探索建立談判機(jī)制，被媒體解讀為將為“二次議價”打開口子。

　　2014年12月，中國社會科學(xué)院研究生院及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告》。醫(yī)改藍(lán)皮書明確提出應(yīng)該允許醫(yī)院“二次議價”，這是降低藥價的有效辦法。

　　醫(yī)改藍(lán)皮書認(rèn)為，允許“二次議價”可以解決藥品價格普降、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈、無須增加財政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革五大難題。

　　對此，九州通集團(tuán)營銷總顧問耿鴻武認(rèn)為，“二次議價”是市場機(jī)制發(fā)揮作用的一個重要手段，也是使“暗回扣”轉(zhuǎn)明的唯一手段，隨著民營資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越來越高，他預(yù)判未來此種方式有星火燎原之勢。

　　近年來，遼寧、江蘇、安徽等省已經(jīng)紛紛在探索試點。很多專家和學(xué)者認(rèn)為，“二次議價”其實符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

　　遼寧、成都兩省市先后在2013年11月明確放開“二次議價”。此前，還有一直存爭議的上海“閔行模式”及蘇州“常熟模式”。面對“二次議價”擴(kuò)大化的現(xiàn)象，國家衛(wèi)計委一直明確采取“撲殺”態(tài)度，并指出在下一步工作中將“規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購工作，充分發(fā)揮政府監(jiān)管職能”。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，招標(biāo)工作一直由衛(wèi)計委主管，而“二次議價”的存在則有“架空”招標(biāo)的嫌疑。為避免招標(biāo)成為一紙空文，國家衛(wèi)計委一直明確反對“二次議價”。

　　不過，按照現(xiàn)行招標(biāo)規(guī)則，“二次議價”具有存在的合理性，藥企的藥品在招標(biāo)辦獲得中標(biāo)之后，只是獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入場券，如果要獲得訂單，還需要醫(yī)院進(jìn)行“圈標(biāo)”，由于醫(yī)院有選擇權(quán)，為了獲得醫(yī)院的訂單，很多藥企愿意通過“二次議價”的方式與醫(yī)院進(jìn)行“量價掛鉤”的談判。

　　矛盾的產(chǎn)物引發(fā)新矛盾

　　企業(yè)人士亦普遍反對“二次議價”。持反對意見的人士認(rèn)為，從利益分配層面看，藥品招標(biāo)由國家確定最終的中標(biāo)價，部分利潤已經(jīng)流入招標(biāo)各個環(huán)節(jié)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再次議價，勢必將產(chǎn)生新的利益分配，而這部分利益終將由企業(yè)買單，從而延續(xù)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

　　從藥品采購層面看，醫(yī)院如果過度降低藥價，可能影響藥品質(zhì)量，還可能導(dǎo)致藥價虛低。此外，“二次議價”只對國產(chǎn)藥品有降價效果，對于進(jìn)口藥和合資藥效果微乎其微。

　　在全國“兩會”期間，河南輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司董事長朱文臣一針見血地表示，政府出面招標(biāo)剝奪了醫(yī)院的主體地位，但醫(yī)院又要求按市場機(jī)制辦事，這本身就是互相矛盾的，“二次議價”就是這對矛盾體的產(chǎn)物。然而，“二次議價”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多不是中國頂級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療水平、服務(wù)水平不高，財務(wù)不富裕才希望在藥品差價上動腦筋，且“二次議價”各有奇招，不透明、不規(guī)范，助長了不公平交易。

　　只有調(diào)動醫(yī)院的積極性，才會產(chǎn)生效果，但只有允許留有議價省下來的收益，醫(yī)院才有動力去議價，但這又與醫(yī)改破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革思路相悖。在衛(wèi)計委主導(dǎo)招標(biāo)的政策環(huán)境下，“二次議價”難以大面積放開，合法化之路困難重重。

　　據(jù)記者了解，根據(jù)日韓的經(jīng)驗，推進(jìn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”改革，都實施了ATP定價改革，即業(yè)內(nèi)熟知的“零差率”定價，從而徹底斬斷制藥商與醫(yī)藥公司之間的關(guān)系。

　　由于業(yè)內(nèi)人士反對“零差價”，因此“二次議價”應(yīng)運而生。不過，“二次議價”再次遭到業(yè)內(nèi)人士的普遍反對，政策風(fēng)向反而有利于“零差價”由基本藥物領(lǐng)域向非基本藥物領(lǐng)域擴(kuò)展。