盡管歷經(jīng)多次、多方博弈，目前“二次議價(jià)”依舊處于違規(guī)的界定范疇。從今年全國(guó)“兩會(huì)”以來(lái)，許多業(yè)內(nèi)人士都隔空喊話表達(dá)對(duì)“二次議價(jià)”的態(tài)度。近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度司副司長(zhǎng)孫陽(yáng)在一次會(huì)議上公開(kāi)表示，堅(jiān)決反對(duì)“二次議價(jià)”。

　　與此同時(shí)，孫陽(yáng)還強(qiáng)調(diào)，相關(guān)部委正在制定《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》，對(duì)專業(yè)藥品、獨(dú)家產(chǎn)品建立多方談判機(jī)制，醫(yī)院按照談判結(jié)果采購(gòu)藥品。這是衛(wèi)計(jì)委方面第二次公開(kāi)表達(dá)對(duì)放開(kāi)“二次議價(jià)”政策的“不松口”。

　　實(shí)際上，“二次議價(jià)”爭(zhēng)論的焦點(diǎn)有兩個(gè)：一是由誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)議價(jià)?主管部門、醫(yī)院還是第三方機(jī)構(gòu);二是議價(jià)所得如何分配?是讓利給患者還是醫(yī)院。

　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德認(rèn)為，“二次議價(jià)”可以推行，但前提是收入不能只用于醫(yī)院，還要與患者共享。

　　“二次議價(jià)”架空招標(biāo)

　　長(zhǎng)期以來(lái)，“二次議價(jià)”在我國(guó)并不合規(guī)。從2014年開(kāi)始，相關(guān)方開(kāi)始力爭(zhēng)“二次議價(jià)”合法化。

　　2010年，由原衛(wèi)生部和國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦聯(lián)合簽發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》第三十六條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

　　2013年，醫(yī)藥行業(yè)傳言我國(guó)將對(duì)藥品招標(biāo)規(guī)范進(jìn)行改良，相關(guān)部門制定的方案將“不得二次議價(jià)”改為“允許二次議價(jià)”。從此，推動(dòng)“二次議價(jià)”合法化的步伐始終未停止。

　　2013年4月出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革的若干意見(jiàn)》要求探索建立談判機(jī)制，被媒體解讀為將為“二次議價(jià)”打開(kāi)口子。

　　2014年12月，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院及社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》。醫(yī)改藍(lán)皮書明確提出應(yīng)該允許醫(yī)院“二次議價(jià)”，這是降低藥價(jià)的有效辦法。

　　醫(yī)改藍(lán)皮書認(rèn)為，允許“二次議價(jià)”可以解決藥品價(jià)格普降、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈、無(wú)須增加財(cái)政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革五大難題。

　　對(duì)此，九州通集團(tuán)營(yíng)銷總顧問(wèn)耿鴻武認(rèn)為，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的一個(gè)重要手段，也是使“暗回扣”轉(zhuǎn)明的唯一手段，隨著民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越來(lái)越高，他預(yù)判未來(lái)此種方式有星火燎原之勢(shì)。

　　近年來(lái)，遼寧、江蘇、安徽等省已經(jīng)紛紛在探索試點(diǎn)。很多專家和學(xué)者認(rèn)為，“二次議價(jià)”其實(shí)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

　　遼寧、成都兩省市先后在2013年11月明確放開(kāi)“二次議價(jià)”。此前，還有一直存爭(zhēng)議的上海“閔行模式”及蘇州“常熟模式”。面對(duì)“二次議價(jià)”擴(kuò)大化的現(xiàn)象，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一直明確采取“撲殺”態(tài)度，并指出在下一步工作中將“規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作，充分發(fā)揮政府監(jiān)管職能”。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，招標(biāo)工作一直由衛(wèi)計(jì)委主管，而“二次議價(jià)”的存在則有“架空”招標(biāo)的嫌疑。為避免招標(biāo)成為一紙空文，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一直明確反對(duì)“二次議價(jià)”。

　　不過(guò)，按照現(xiàn)行招標(biāo)規(guī)則，“二次議價(jià)”具有存在的合理性，藥企的藥品在招標(biāo)辦獲得中標(biāo)之后，只是獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入場(chǎng)券，如果要獲得訂單，還需要醫(yī)院進(jìn)行“圈標(biāo)”，由于醫(yī)院有選擇權(quán)，為了獲得醫(yī)院的訂單，很多藥企愿意通過(guò)“二次議價(jià)”的方式與醫(yī)院進(jìn)行“量?jī)r(jià)掛鉤”的談判。

　　矛盾的產(chǎn)物引發(fā)新矛盾

　　企業(yè)人士亦普遍反對(duì)“二次議價(jià)”。持反對(duì)意見(jiàn)的人士認(rèn)為，從利益分配層面看，藥品招標(biāo)由國(guó)家確定最終的中標(biāo)價(jià)，部分利潤(rùn)已經(jīng)流入招標(biāo)各個(gè)環(huán)節(jié)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再次議價(jià)，勢(shì)必將產(chǎn)生新的利益分配，而這部分利益終將由企業(yè)買單，從而延續(xù)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

　　從藥品采購(gòu)層面看，醫(yī)院如果過(guò)度降低藥價(jià)，可能影響藥品質(zhì)量，還可能導(dǎo)致藥價(jià)虛低。此外，“二次議價(jià)”只對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品有降價(jià)效果，對(duì)于進(jìn)口藥和合資藥效果微乎其微。

　　在全國(guó)“兩會(huì)”期間，河南輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)朱文臣一針見(jiàn)血地表示，政府出面招標(biāo)剝奪了醫(yī)院的主體地位，但醫(yī)院又要求按市場(chǎng)機(jī)制辦事，這本身就是互相矛盾的，“二次議價(jià)”就是這對(duì)矛盾體的產(chǎn)物。然而，“二次議價(jià)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多不是中國(guó)頂級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療水平、服務(wù)水平不高，財(cái)務(wù)不富裕才希望在藥品差價(jià)上動(dòng)腦筋，且“二次議價(jià)”各有奇招，不透明、不規(guī)范，助長(zhǎng)了不公平交易。

　　只有調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，才會(huì)產(chǎn)生效果，但只有允許留有議價(jià)省下來(lái)的收益，醫(yī)院才有動(dòng)力去議價(jià)，但這又與醫(yī)改破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革思路相悖。在衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)招標(biāo)的政策環(huán)境下，“二次議價(jià)”難以大面積放開(kāi)，合法化之路困難重重。

　　據(jù)記者了解，根據(jù)日韓的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”改革，都實(shí)施了ATP定價(jià)改革，即業(yè)內(nèi)熟知的“零差率”定價(jià)，從而徹底斬?cái)嘀扑幧膛c醫(yī)藥公司之間的關(guān)系。

　　由于業(yè)內(nèi)人士反對(duì)“零差價(jià)”，因此“二次議價(jià)”應(yīng)運(yùn)而生。不過(guò)，“二次議價(jià)”再次遭到業(yè)內(nèi)人士的普遍反對(duì)，政策風(fēng)向反而有利于“零差價(jià)”由基本藥物領(lǐng)域向非基本藥物領(lǐng)域擴(kuò)展。