國(guó)務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)要求，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　　新醫(yī)改啟動(dòng)幾年來(lái)，有不少進(jìn)步，但和公眾的期待尚有距離。特別是在醫(yī)療總支出、醫(yī)改投入都劇增的背景下，公立醫(yī)院逐利的問(wèn)題仍未解決。此次公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見(jiàn)將“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制”，放在了公立醫(yī)院改革基本目標(biāo)的第一條，足以見(jiàn)得中央的決心。其實(shí)這一表述，在今年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議上就已經(jīng)提了出來(lái)，受到各界的廣泛關(guān)注。

　　所謂公立醫(yī)院逐利機(jī)制，一方面是公立醫(yī)院及醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療，增加醫(yī)院及自身的總收入。廣義而言，其中還包括醫(yī)療腐敗。造成這樣的局面，有政府醫(yī)療投入不足，醫(yī)院、醫(yī)生要維持運(yùn)轉(zhuǎn)和體面收入，只能逐利，也有醫(yī)療付費(fèi)方式存在缺陷的原因。當(dāng)然，還有醫(yī)療權(quán)力被壟斷，醫(yī)藥采購(gòu)招標(biāo)過(guò)程的尋租和腐敗因素。剖析了原因，也就好對(duì)癥下藥。首先，政府醫(yī)療投入應(yīng)有保證是必須的。意見(jiàn)也提到，要“落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任”。

　　僅僅如此還不夠，譬如新醫(yī)改以來(lái)的醫(yī)療投入可謂前所未有，但患者總的支出依舊在增長(zhǎng)。好在新醫(yī)改奠定了初步基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了基本的全民醫(yī)保，也就是說(shuō)大部分的醫(yī)療支出實(shí)際已經(jīng)由醫(yī)保部門在支付。醫(yī)保部門在未來(lái)要扮演起更重要的角色，從醫(yī)藥和器械的招標(biāo)、采購(gòu)，到為患者付費(fèi)，都要把起關(guān)來(lái)。誰(shuí)付費(fèi)，誰(shuí)才知道心疼錢，才懂得節(jié)約錢。相對(duì)于個(gè)體病患，醫(yī)保部門的議價(jià)能力以及解決信息不對(duì)稱的能力也要強(qiáng)很多。

　　很多學(xué)者還提到，未來(lái)醫(yī)療付費(fèi)方式要改變，要按病種付費(fèi)，甚至按總額付費(fèi)。如此，醫(yī)院、醫(yī)生自然會(huì)少開(kāi)藥、少做檢查，這樣結(jié)余才更多、賺得才更多。說(shuō)到底，這是個(gè)激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，理順了，醫(yī)院、醫(yī)生才愿意以低成本實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療，才愿意從“看病賺錢”變成“維護(hù)公民健康，讓公民盡量少生病賺錢”。

　　這些具體的辦法很有價(jià)值，不過(guò)，之于現(xiàn)實(shí)還不足以從根本上破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，因?yàn)楣�立醫(yī)院，特別是好醫(yī)院在中國(guó)是稀缺資源，病人也好、醫(yī)保部門也好，很多時(shí)候沒(méi)有選擇。如果醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問(wèn)題得不到解決，醫(yī)院作為強(qiáng)勢(shì)一方，任何付費(fèi)模式下，都有維持“高價(jià)”的資格。至少目前而言，患者和醫(yī)保部門還無(wú)法用腳投票，優(yōu)勝劣汰難以實(shí)現(xiàn)。因此，還應(yīng)推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，為好醫(yī)生創(chuàng)造更好的激勵(lì)機(jī)制；創(chuàng)造好的市場(chǎng)氛圍，鼓勵(lì)各類資本辦醫(yī)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，整體上提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療支出。