近日，國家衛計委官方網站掛出了對全國29個省份縣級公立醫院改革督查報告。督查報告稱，近日國務院醫改辦牽頭，會同相關部門，組織有關專家，由部級領導帶隊，組成12個督查組，對有國家試點縣的29個省份開展督查工作。從覆蓋面來講，這是一部分基本上已經將全國縣級醫院改革總結。

　　從這份報告給我們傳達了縣級公立醫院改革哪些重點和未來的趨勢呢？

　　藥品招標改革

　　這是藥企最為關心的內容，我們就放在前面。藥品招標采購機制改革積極探索。各地在改革藥品招標采購機制方面，著力要解決兩方面問題：一是“一個平臺、兩個辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標與采購脫節，醫療機構降價動力不足。

　　安徽省制定了《全省公立醫療機構常規用藥目錄》，明確縣級醫院常規用藥采購金額不低于80%。縣級醫院藥品全部實現省集中招標采購，中標藥品價格比政府指導價平均下降37%，與集中招標采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。

　　部分省份采取措施增強醫療機構在藥品招標采購中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級招標采購平臺確定最高限價，以設區的市、縣（市）為單位或省屬醫療機構聯合等方式，在最高限價范圍內議價采購，做到量價掛鉤。由于改革剛剛啟動，效果尚未顯現。

　　還有一些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔服務和監管職能，醫療機構與生產企業在平臺上自主議價進行采購，采購價格實時公開，發揮平臺的價格發現功能。這種分散采購做法也帶來議價能力下降的問題，特別是在價格信息公開后，不少廠商寧愿放棄個別醫院乃至個別地區的市場也不愿降價。

　　從國家醫改辦的描述來看，要解決兩個問題，第一，基藥和非基藥不同招采辦法不同，第二，醫療機構降價動力問題。

　　那么對于第一個問題，安徽的統一用藥目錄被點名提出，我們認為未來用藥目錄統一招標是個大趨勢，從最近陸續公布的招標方案來看，目錄確實個大問題；

　　第二，關于醫院積極性的問題，國家醫改辦目前對盛行的量價掛鉤仍持觀察態度，但是對廣東和重慶藥交所指出問題為主，其問題歸根結底只有一個：不利于降低藥價。

　　目前新一輪的醫改是以降藥價為主要目的，這對于任何醫改模式來說都是個硬傷，國家醫改辦對藥交所的模式下此結論，這是國家為藥交所的模式不認可的節奏嗎？

　　縣級公立醫院改革的進展

　　2014年，除1011個國家試點縣外，地方還自行確定了352個縣（市）作為省級試點。國家級和省級試點總數已達1363個，覆蓋全國69%的縣（市），其中12個省份實現了試點全覆蓋。

　　截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消，10個省份全面取消。

　　部分試點縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫院提供服務的數量、績效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過改革，醫院經濟運行正在步入良性軌道。醫院總收入合理有限增加，收支結構得到優化，2013年藥占比較2011年降低了7個百分點。

　　分級診療進展

　　對于藥企來說，這可是牽涉到未來縣級醫院是否可能成為大市場關鍵，看看這個分級診療的進展情況如何。對此，國家醫改辦的描述是：分級診療格局開始破題。

　　其基本模式是以縣級醫院為龍頭、以鄉鎮衛生院為成員建立醫療聯合體，以縣級醫院的技術能力帶動基層發展。建立區域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應中心，促進優質醫療資源集約共享，保障基層醫療衛生機構的醫療服務質量安全。

　　實現的方法有三個：

　　一是調整報銷政策。包括拉開不同等級醫療機構政策范圍內報銷比例的差距和起付線差距，對雙向轉診病人不重復計算起付線等。

　　二是改革支付方式。在明確縣鄉醫療機構功能定位的基礎上，從部分病種起步實行分級診療，圍繞病種明確診療規范、轉診標準和報銷政策，探索通過實行定額付費引導患者在基層就診，實行總額預付引導縣級醫院下轉病人。

　　三是實行約束性措施。青海省明確參保患者需住（轉）院的，在統籌地區內實行逐級上轉程序，轉診審批是患者辦理住院手續和醫保基金結算的必要依據。

　　國家醫改辦特別提出了這三點，可見未來這三種辦法，預計未來將得到有效推廣。